CARATTERISTICHE CLINICHE - Disturbo di panico
Il primo attacco di panico è spesso del tutto spontaneo,
anche se occasionalmente può far seguito a eccitazione,
esercizio fisico, attività sessuale o a un trauma emotivo mo
desto.
Il DSM-IV ribadisce che, per soddisfare i criteri diagnostici per disturbo di panico, almeno i primi attacchi de
vono essere inaspettati (senza causa scatenante).
Il medico
dovrebbe cercare di accertare qualsiasi abitudine o situazio
ne che tipicamente precede l'attacco di panico di un dato
paziente. Queste attività possono comprendere l'uso di caf
feina, alcool, nicotina o altre sostanze, schemi atipici di son
no o alimentari e situazioni ambientali specifiche, come una
luce violenta sul posto di lavoro.
Gli attacchi di panico spesso iniziano con un periodo di 10
minuti di rapido aumento della gravità dei sintomi.
I principali sintomi mentali sono paura estrema e senso di morte imminente o destino segnato. I pazienti di solito non sono in
grado di riferire la fonte della loro paura, si sentono confusi
e hanno difficoltà di concentrazione. I segni fisici spesso
comprendono tachicardia, palpitazioni, dispnea e sudorazione.
I pazienti spesso cercano di abbandonare qualunque situazione nella quale si trovano per cercare aiuto. L'attacco
di solito dura da 20 a 30 minuti e raramente più di un'ora.
Un esame formale delle condizioni mentali durante un attacco di panico può rivelare ruminazione, difficoltà a parlare,
ad esempio balbettio, e un'alterazione della memoria.
I soggetti colpiti possono provare depressione o depersonalizzazione durante un attacco.
I sintomi possono recedere rapi
damente o gradualmente.
Fra un attacco e un altro i pazienti possono presentare ansia anticipatoria relativa alla possibilità di avere un altro attacco.
La differenziazione fra ansia
anticipatoria e disturbo d'ansia generalizzato può essere difficile, anche se i soggetti con disturbo di panico con ansia anticipatoria sono capaci di indicare lo stimolo della loro ansia.
I timori fisici di morte a causa di un problema cardiaco o
respiratorio possono rappresentare il principale oggetto
dell'attenzione del paziente durante gli attacchi di panico. I
soggetti possono ritenere che palpitazioni e dolore toracico
indichino l'imminenza della morte. Fino al 20% di costoro
ha in effetti episodi sincopali durante un attacco di panico.
Tipicamente i pazienti che si presentano al Pronto Soccorso
sono giovani (ventenni), in ottima salute fisica e nonostante
ciò affermano con insistenza di essere sul punto di morire
per un attacco cardiaco.
Anziché diagnosticare immediatamente un'ipocondria, il medico del Pronto Soccorso do
vrebbe considerare la diagnosi di attacco di panico.
L'iper
ventilazione può causare alcalosi respiratoria e altri sintomi.
Talvolta può essere di aiuto la vecchia pratica di far respi
rare il paziente all'interno di un sacchetto.
martedì 18 maggio 2010
mercoledì 12 maggio 2010
Agorafobia: criteri diagnostici
Criteri diagnostici DSM-IV per l'agorafobia
Nota: l'agorafobia non è un disturbo codificabile. Specificare il disturbo nell'ambito del quale si manifesta l'agorafobia (ad esempio, disturbo di panico con agorafobia oppure agorafobia senza storia di disturbo di panico).
A.
Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico o di sintomi tipo panico inaspettati o correlati alla situazione. I timori agorafobici riguardano tipicamente gruppi caratteristici di situazioni, che includono l'essere fuori casa da soli, in una folla o in coda, su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.
Nota: prendere in considerazione la diagnosi di fobia specifica se l'evitamento è limitato a una o a poche situazioni specifiche, oppure di fobia sociale se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali.
B.
Le situazioni vengono evitate (ad esempio, gli spostamenti vengono ridotti) oppure sono sopportate con notevole disagio, o con l'ansia di avere un attacco di panico o sintomi tipo panico, oppure viene richiesta la presenza di un accompagnatore.
C.
L'ansia o evitamento fobico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come la fobia sociale (ad esempio, l'evitamento è limitato a situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), la fobia specifica (ad esempio, l'evitamento è limitato a una singola situazione, come gli ascensori), il disturbo ossessivo-compulsivo (ad esempio, evitamento dello sporco in un soggetto con l'ossessione della contaminazione), il disturbo posttraumatico da stress (ad esempio, evitamento degli stimoli associati con un grave fattore stressante) o il disturbo d'ansia di separazione (ad esempio, evitamento dell'allontanamento dalla casa o dai familiari).
Nota: l'agorafobia non è un disturbo codificabile. Specificare il disturbo nell'ambito del quale si manifesta l'agorafobia (ad esempio, disturbo di panico con agorafobia oppure agorafobia senza storia di disturbo di panico).
A.
Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico o di sintomi tipo panico inaspettati o correlati alla situazione. I timori agorafobici riguardano tipicamente gruppi caratteristici di situazioni, che includono l'essere fuori casa da soli, in una folla o in coda, su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.
Nota: prendere in considerazione la diagnosi di fobia specifica se l'evitamento è limitato a una o a poche situazioni specifiche, oppure di fobia sociale se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali.
B.
Le situazioni vengono evitate (ad esempio, gli spostamenti vengono ridotti) oppure sono sopportate con notevole disagio, o con l'ansia di avere un attacco di panico o sintomi tipo panico, oppure viene richiesta la presenza di un accompagnatore.
C.
L'ansia o evitamento fobico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come la fobia sociale (ad esempio, l'evitamento è limitato a situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), la fobia specifica (ad esempio, l'evitamento è limitato a una singola situazione, come gli ascensori), il disturbo ossessivo-compulsivo (ad esempio, evitamento dello sporco in un soggetto con l'ossessione della contaminazione), il disturbo posttraumatico da stress (ad esempio, evitamento degli stimoli associati con un grave fattore stressante) o il disturbo d'ansia di separazione (ad esempio, evitamento dell'allontanamento dalla casa o dai familiari).
Disturbo di Panico con Agorafobia
Criteri diagnostici DSM-IV per il disturbo di panico
con agorafobia
A. Sia (1) sia (2);
(1) attacchi di panico inaspettati ricorrenti
(2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da un mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:
(a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi
(b) preoccupazione per le implicazioni dell'attacco o per le sue conseguenze (ad esempio, perdere il controllo, avere un attacco di cuore, "impazzire")
(c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi
B. Presenza di agorafobia.
C. Gli attacchi di panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad esempio, una sostanza oggetto di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (ad esempio, ipertiroidismo).
D. Gli attacchi di panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come la
fobia sociale
(ad esempio, si manifestano in seguito all'esposizione a situazioni sociali temute),
la fobia specifica
(ad esempio, in seguito all'esposizione a una specifica situazione fobica),
il disturbo ossessivo-compulsivo
(ad esempio, in seguito all'esposizione allo sporco di un soggetto con ossessioni di contaminazione),
il disturbo post-traumatico da stress
(ad esempio, in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante)
o il disturbo d'ansia di separazione
(ad esempio, in risposta all'essere fuori casa o lontani da parenti stretti).
A. Sia (1) sia (2);
(1) attacchi di panico inaspettati ricorrenti
(2) almeno uno degli attacchi è stato seguito da un mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi:
(a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi
(b) preoccupazione per le implicazioni dell'attacco o per le sue conseguenze (ad esempio, perdere il controllo, avere un attacco di cuore, "impazzire")
(c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi
B. Presenza di agorafobia.
C. Gli attacchi di panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad esempio, una sostanza oggetto di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (ad esempio, ipertiroidismo).
D. Gli attacchi di panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come la
fobia sociale
(ad esempio, si manifestano in seguito all'esposizione a situazioni sociali temute),
la fobia specifica
(ad esempio, in seguito all'esposizione a una specifica situazione fobica),
il disturbo ossessivo-compulsivo
(ad esempio, in seguito all'esposizione allo sporco di un soggetto con ossessioni di contaminazione),
il disturbo post-traumatico da stress
(ad esempio, in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante)
o il disturbo d'ansia di separazione
(ad esempio, in risposta all'essere fuori casa o lontani da parenti stretti).
sabato 8 maggio 2010
Disturbo di Panico: criteri diagnostici
Disturbo di panico: criteri diagnostici
Il DSM-IV contiene due criteri diagnostici per il disturbo di panico, uno senza agorafobia e uno con agorafobia, ma entrambi richiedono la presenza di attacchi di panico, come indicato nella Tabella visibile nel post : Diagnosi di Attacchi di Panico.
Alcu ni studi di popolazione hanno indicato che gli attacchi di pa nico sono frequenti e uno dei principali aspetti nello svilup po dei criteri diagnostici per il disturbo di panico è stato la determinazione di un valore-soglia o frequenza di attacchi di panico per soddisfare la diagnosi.
Una soglia troppo bas sa favorisce una diagnosi di disturbo di panico in pazienti che non presentano un'alterazione funzionale a seguito di un occasionale attacco di panico; una soglia troppo alta determina una situazione in cui i pazienti che sono disturbati dai loro attacchi di panico non soddisfano i criteri diagnostici.
L'incertezza nella determinazione della soglia è evidenziata dalla gamma di soglie inserite nei criteri diagnosti ci. I Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) richiedono sei attacchi di panico in un periodo di sei settimane.
La decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) richiede tre attacchi in tre settimane (per la malattia moderata) o quattro attacchi in quattro settimane (per la malattia grave).
Il DSM-IV non specifica un numero mi nimo di attacchi di panico o un arco temporale, ma richiede che almeno un attacco sia seguito da un periodo di almeno un mese durante il quale il paziente teme di avere un altro attacco di panico o è preoccupato delle implicazioni dell'at tacco, oppure ha una modificazione significativa del comportamento.
Il DSM-IV richiede inoltre che gli attacchi di panico siano in genere inaspettati, ma consente anche attacchi attesi o predisposti dalla situazione.
Nella Tabella: i criteri diagnostici per il Disturbo di Panico senza Agorafobia
Il DSM-IV contiene due criteri diagnostici per il disturbo di panico, uno senza agorafobia e uno con agorafobia, ma entrambi richiedono la presenza di attacchi di panico, come indicato nella Tabella visibile nel post : Diagnosi di Attacchi di Panico.
Alcu ni studi di popolazione hanno indicato che gli attacchi di pa nico sono frequenti e uno dei principali aspetti nello svilup po dei criteri diagnostici per il disturbo di panico è stato la determinazione di un valore-soglia o frequenza di attacchi di panico per soddisfare la diagnosi.
Una soglia troppo bas sa favorisce una diagnosi di disturbo di panico in pazienti che non presentano un'alterazione funzionale a seguito di un occasionale attacco di panico; una soglia troppo alta determina una situazione in cui i pazienti che sono disturbati dai loro attacchi di panico non soddisfano i criteri diagnostici.
L'incertezza nella determinazione della soglia è evidenziata dalla gamma di soglie inserite nei criteri diagnosti ci. I Criteri Diagnostici di Ricerca (RDC) richiedono sei attacchi di panico in un periodo di sei settimane.
La decima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) richiede tre attacchi in tre settimane (per la malattia moderata) o quattro attacchi in quattro settimane (per la malattia grave).
Il DSM-IV non specifica un numero mi nimo di attacchi di panico o un arco temporale, ma richiede che almeno un attacco sia seguito da un periodo di almeno un mese durante il quale il paziente teme di avere un altro attacco di panico o è preoccupato delle implicazioni dell'at tacco, oppure ha una modificazione significativa del comportamento.
Il DSM-IV richiede inoltre che gli attacchi di panico siano in genere inaspettati, ma consente anche attacchi attesi o predisposti dalla situazione.
Nella Tabella: i criteri diagnostici per il Disturbo di Panico senza Agorafobia
Diagnosi di Attacchi di Panico
DIAGNOSI
Attacchi di panico
A differenza del DSM-III-R, i criteri diagnostici per gli at tacchi di panico nel DSM-IV sono elencati separatamente (vedi la tabella).
Gli attacchi di panico possono comparire in disturbi mentali al di fuori del disturbo di panico, in particolare nella fobia specifica, nella fobia sociale e nel disturbo posttraumatico da stress.
Attacchi di panico inaspettati compaiono dal nulla e non si associano a nessuno stimolo situazionale identificabile.
Tuttavia, gli attacchi di panico non devono necessariamente giungere inaspettati, in quanto nei pazienti con fobia sociale e specifica sono di solito attesi o comunque legati a uno stimolo specifico riconoscibile.
Al cuni attacchi di panico non rientrano facilmente nella di stinzione fra attacchi inattesi e attesi; in questo caso sono in dicati come attacchi di panico con predisposizione situazio nale; essi possono comparire o meno quando un paziente è esposto a uno stimolo specifico, oppure possono insorgere immediatamente dopo l'esposizione, oppure ancora con considerevole ritardo.
Attacchi di panico
A differenza del DSM-III-R, i criteri diagnostici per gli at tacchi di panico nel DSM-IV sono elencati separatamente (vedi la tabella).
Gli attacchi di panico possono comparire in disturbi mentali al di fuori del disturbo di panico, in particolare nella fobia specifica, nella fobia sociale e nel disturbo posttraumatico da stress.
Attacchi di panico inaspettati compaiono dal nulla e non si associano a nessuno stimolo situazionale identificabile.
Tuttavia, gli attacchi di panico non devono necessariamente giungere inaspettati, in quanto nei pazienti con fobia sociale e specifica sono di solito attesi o comunque legati a uno stimolo specifico riconoscibile.
Al cuni attacchi di panico non rientrano facilmente nella di stinzione fra attacchi inattesi e attesi; in questo caso sono in dicati come attacchi di panico con predisposizione situazio nale; essi possono comparire o meno quando un paziente è esposto a uno stimolo specifico, oppure possono insorgere immediatamente dopo l'esposizione, oppure ancora con considerevole ritardo.
giovedì 6 maggio 2010
Attacchi di Panico: ipotesi psicodinamica
Fattori psicosociali
Sono state sviluppate sia teorie cognitivo-comportamentali sia teorie psicoanalitiche per spiegare la patogenesi del disturbo di panico e dell'agorafobia.
Teorie psicoanalitiche
Le teorie psicoanalitiche considerano gli attacchi di panico come la conseguenza dell'insuccesso di una difesa nei confronti di impulsi che provocano ansia.
Quella che inizialmente era una modesta ansia di segnalazione diviene una sensazione opprimente di apprensione, associata a sintomi somatici.
Nell'agorafobia le teorie psicoanalitiche mettono in rilievo la perdita di un genitore in età pediatrica e una storia di ansia di separazione. Il trovarsi solo in luoghi pubblici ravviva l'ansia infantile del sen tirsi abbandonato.
I meccanismi di difesa utilizzati com prendono la repressione, lo spostamento, l'evitamento e la simbolizzazione.
Le separazioni traumatiche durante l'età pediatrica possono influenzare lo sviluppo del sistema nervoso del bambino, che di conseguenza diviene suscettibile all'ansia una volta adulto.
Molti pazienti descrivono gli attacchi di panico come se comparissero dal nulla, quasi che fattori psicologici non fossero coinvolti, ma l'esplorazione psicodinamica spesso rive la un evidente movente psicologico.
Sebbene gli attacchi di panico siano correlati dal punto di vista neurofisiologico con il locus coeruleus, l'esordio del panico è di solito correlato a fattori ambientali o psicologici.
I soggetti con disturbo di panico hanno una maggiore incidenza di eventi stressanti della vita, in particolare perdite, rispetto ai controlli, nei mesi precedenti l'inizio del disturbo di panico. Inoltre, i pazienti tipicamente provano un maggiore tormento nei confronti degli eventi della vita rispetto ai controlli.
L'ipotesi che eventi psicologici stressanti producano va riazioni neurofisiologiche nel disturbo di panico trova so stegno in uno studio su gemelli di sesso femminile. Questa ricerca ha rivelato che il disturbo di panico si associa fortemente sia alla separazione dei genitori sia alla loro morte prima dell'età di 17 anni. In una coorte di 1018 coppie di ge melle è risultato che la separazione precoce dalla madre causa più facilmente un disturbo di panico rispetto alla separazione dal padre.
Un ulteriore sostegno a un meccanismo psicologico nella genesi del disturbo di panico può essere dedotto da uno studio su pazienti con disturbo di panico che sono stati trattati con successo con la psicoterapia. Prima della terapia, i soggetti rispondevano all'induzione da lattato con un attacco di panico. Dopo un'efficace terapia, l'infusione di lattato non era più in grado di determinare un disturbo di panico.
Le ricerche indicano che la causa degli attacchi di panico coinvolge probabilmente il significato inconscio degli even ti stressanti e che la loro patogenesi può essere correlata a fattori neuropsicologici scatenati dalle reazioni psicologi che.
Gli psichiatri psicodinamici dovrebbero sempre effet tuare una ricerca completa dei possibili fattori scatenanti ogni volta che eseguono una valutazione diagnostica su un paziente con disturbo di panico.
Sono state sviluppate sia teorie cognitivo-comportamentali sia teorie psicoanalitiche per spiegare la patogenesi del disturbo di panico e dell'agorafobia.
Teorie psicoanalitiche
Le teorie psicoanalitiche considerano gli attacchi di panico come la conseguenza dell'insuccesso di una difesa nei confronti di impulsi che provocano ansia.
Quella che inizialmente era una modesta ansia di segnalazione diviene una sensazione opprimente di apprensione, associata a sintomi somatici.
Nell'agorafobia le teorie psicoanalitiche mettono in rilievo la perdita di un genitore in età pediatrica e una storia di ansia di separazione. Il trovarsi solo in luoghi pubblici ravviva l'ansia infantile del sen tirsi abbandonato.
I meccanismi di difesa utilizzati com prendono la repressione, lo spostamento, l'evitamento e la simbolizzazione.
Le separazioni traumatiche durante l'età pediatrica possono influenzare lo sviluppo del sistema nervoso del bambino, che di conseguenza diviene suscettibile all'ansia una volta adulto.
Molti pazienti descrivono gli attacchi di panico come se comparissero dal nulla, quasi che fattori psicologici non fossero coinvolti, ma l'esplorazione psicodinamica spesso rive la un evidente movente psicologico.
Sebbene gli attacchi di panico siano correlati dal punto di vista neurofisiologico con il locus coeruleus, l'esordio del panico è di solito correlato a fattori ambientali o psicologici.
I soggetti con disturbo di panico hanno una maggiore incidenza di eventi stressanti della vita, in particolare perdite, rispetto ai controlli, nei mesi precedenti l'inizio del disturbo di panico. Inoltre, i pazienti tipicamente provano un maggiore tormento nei confronti degli eventi della vita rispetto ai controlli.
L'ipotesi che eventi psicologici stressanti producano va riazioni neurofisiologiche nel disturbo di panico trova so stegno in uno studio su gemelli di sesso femminile. Questa ricerca ha rivelato che il disturbo di panico si associa fortemente sia alla separazione dei genitori sia alla loro morte prima dell'età di 17 anni. In una coorte di 1018 coppie di ge melle è risultato che la separazione precoce dalla madre causa più facilmente un disturbo di panico rispetto alla separazione dal padre.
Un ulteriore sostegno a un meccanismo psicologico nella genesi del disturbo di panico può essere dedotto da uno studio su pazienti con disturbo di panico che sono stati trattati con successo con la psicoterapia. Prima della terapia, i soggetti rispondevano all'induzione da lattato con un attacco di panico. Dopo un'efficace terapia, l'infusione di lattato non era più in grado di determinare un disturbo di panico.
Le ricerche indicano che la causa degli attacchi di panico coinvolge probabilmente il significato inconscio degli even ti stressanti e che la loro patogenesi può essere correlata a fattori neuropsicologici scatenati dalle reazioni psicologi che.
Gli psichiatri psicodinamici dovrebbero sempre effet tuare una ricerca completa dei possibili fattori scatenanti ogni volta che eseguono una valutazione diagnostica su un paziente con disturbo di panico.
Componenti genetiche nel Panico
Fattori genetici
Sebbene il numero di studi ben controllati sulla base gene tica del disturbo di panico e dell'agorafobia sia ridotto, i dati attuali sostengono la conclusione che i disturbi possono ave re una componente genetica differente.
Inoltre, alcuni dati indicano che il disturbo di panico con agorafobia è una for ma grave di disturbo di panico senza agorafobia ed è per tanto più facile a ereditarsi.
Diversi studi hanno trovato un aumento di 4-8 volte del rischio di disturbo di panico nei pa-renti di primo grado dei pazienti con disturbo di panico ri spetto a quelli dei soggetti con altre malattie psichiatriche.
Gli studi sui gemelli finora condotti hanno dimostrato che i gemelli monozigoti hanno più probabilità di concordanza per disturbo di panico rispetto ai dizigoti.
Sebbene il numero di studi ben controllati sulla base gene tica del disturbo di panico e dell'agorafobia sia ridotto, i dati attuali sostengono la conclusione che i disturbi possono ave re una componente genetica differente.
Inoltre, alcuni dati indicano che il disturbo di panico con agorafobia è una for ma grave di disturbo di panico senza agorafobia ed è per tanto più facile a ereditarsi.
Diversi studi hanno trovato un aumento di 4-8 volte del rischio di disturbo di panico nei pa-renti di primo grado dei pazienti con disturbo di panico ri spetto a quelli dei soggetti con altre malattie psichiatriche.
Gli studi sui gemelli finora condotti hanno dimostrato che i gemelli monozigoti hanno più probabilità di concordanza per disturbo di panico rispetto ai dizigoti.
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